Downloads

Informationen, Formulare und Fragebögen zum Download

Hier stellen wir Ihnen wichtige Formulare für die Behandlung in unserer Praxis zum Download zur Verfügung.
Im ersten, dunkelgrünen Download sind alle Unterlagen zur Anmeldung zur fachärtzlichen Untersuchung zusammengefasst.

Wenn Sie die Unterlagen nicht selbst ausdrucken können, erhalten Sie sie auch direkt in der Praxis.

Hinweis: Falls Sie uns die Formulare per E-Mail zukommen lassen, bitten wir Sie darum, diese als PDF-Datei zu senden. Wenn Ihnen dies nicht möglich ist, dann senden Sie uns bitte die Unterlagen per Post zu!

Falls Sie darüber hinaus Informationen suchen, können Sie sich gern an unser Praxisteam wenden. >>

Termine nach Vereinbarung
Sprechzeiten:

Mo–Do

09:00–12:00
 

14:00–18:00

Freitag

Termin nach Vereinbarung

 

Tel.: 0451 / 20 34 48 77
Fax: 0451 / 20 34 48 79

 

Eutinerstrasse 1
23611 Bad Schwartau

 

info@kjp-bad-schwartau.de

Anmeldung zur fachärztlichen Untersuchung – alle Unterlagen zusammengefasst

Nachfolgend finden Sie den Anmeldebogen zur Vorbereitung auf das erste Gespräch Ihres Kindes bzw. Ihrer/Ihres Jugendlichen in unserer Praxis.

Hier finden Sie auch Informationen für das Erstgespräch sowie die Unterlagen die Sie mitbringen sollten.
Wir bitten Sie, uns die vollständig ausgefüllten Fragebögen so schnell wie möglich jedoch spätestens 1 Woche vor dem geplanten Termin, per Post, Fax oder Mail zuzuschicken.

 

Schweigepflichtsentbindung

Falls wir zur umfassenden Beratung und Behandlung Ihres minderjährigen Kindes/Jugendlichen Kontakt zu anderen Einrichtungen oder Therapeuten aufnehmen, können Sie uns eine bereits von Ihnen unterzeichnete Schweigepflichtentbindung mitbringen. Dies gilt auch für volljährige Patienten, die möchten, dass wir den Eltern Auskunft geben.

Einverständniserklärung zur Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung der Kinder- und Jugendpsychiatrischen Praxis von Frau Vagedes-Stahl

(nach Maßgabe der Vereinbarung über die Anforderungen an die technischen Verfahren zur
Videosprechstunde gemäß Anlage 31 b zum Bundesmantelvertrag – Ärzte SGB V)

Anmeldebogen Patient
mit Anschreiben

Sie erhalten den Anmeldebogen zur Vorbereitung auf das erste Gespräch in unserer Praxis.

Der Fragebogen ist sehr umfangreich und soll uns einen ersten Einblick in die Entwicklung Ihres Kindes gewähren.

Privatärztliche Honorarvereinbarung

Bei der privatärztlichen Behandlung wird grundsätzlich ein Vertrag zwischen dem Patienten und dem behandelnden Arzt geschlossen. Dieses Vertragsverhältnis besteht unabhängig von den individuellen Versicherungsverhältnissen des Patienten und verpflichtet diesen zum Ausgleich der privatärztlichen Honorarabrechnung unabhängig davon, ob gegenüber Dritten ein Erstattungsanspruch besteht.

 

Einverständnis zur
Behandlung

Mit dieser Einverständniserklärung erklären Sie sich einverstanden, dass Ihr Kind und Sie die Termine zur Diagnose bzw. zur Therapie bei dem entsprechenden Arzt und seinen Mitarbeitern in unserer Praxis wahrnehmen werden. Alle Mitarbeiter der Praxis unterliegen nachweislich der ärztlichen Schweigepflicht.

Einverständniserklärung über Berechnung nicht eingehaltener Termine

Mit dieser Einverständniserklärung erklären Sie sich einverstanden, für den Fall, dass wir von Ihnen keine fristgerechte Absage bekommen und / oder Sie und / oder Ihr Kind zu dem vereinbarten Termin nicht erscheinen, einen Betrag in Rechnung stellen.
Bitte haben Sie dafür Verständnis, wir halten uns für Sie diese bestimmte Zeitspanne frei und dürfen Sie deshalb bitten, diese Termine unbedingt einzuhalten.